MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

            Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

1.      POR (Problem Oriented Record)

            Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

1. Pengertian

            Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2. Komponen

            Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a.       Data Dasar

1.      Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa

2.      Data dasar mencakup :

a)      Pengkajian keperawatan

b)      Riwayat penyakit/ kesehatan

c)      Pemeriksaan fisik

d)     Pengkajian ahli gizi

e)      Data penunjang ( hasil laboratorium)

3.      Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

b.      Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

1)      Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

2)      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

3)      Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

4)      Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c.       Daftar Awal Rencana

      Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

a)      Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan

b)      Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

a.       Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b.      Usulan Terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan

c.       Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

d.      Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.

1.      Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

2.      Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

a.       SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan

b.      SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.

c.       PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3.      Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a.       Keuntungan

1.      Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2.      Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.

3.      Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.

4.      Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus

5.      Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.

6.      Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

b.      Kerugian

1.      Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2.      Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

3.      Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

4.      Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

5.      SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

6.      Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

7.      P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.

8.      Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.

9.      Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

2.   SOR (Source Oriented Record)

1.   Pengertian

            Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

2. Komponen

            Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu

r  Lembar penerimaan berisi biodata

r  Lembar order dokter

r  Lembar riwayat medik atau penyakit.

r  Catatan bidan

r  Catatan dan laporan khusus

4.   Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a.       Keuntungan

1)      Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2)      Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

3)      Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

b.      Kerugian

1)      Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.

2)      Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

3)      Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

4)      Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

5)      Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6)      Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.

7)      Perkembangan klien sulit di monitor.

3.   Progress Notes

Terdapat tiga jenis :

1.     Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

a.       Pengkajian

b.      Tindakan keperawatan mandiri

c.       Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

d.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

e.       Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

f.       Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2.     Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

3.     Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

a.    Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

·         Menguraikan tindakan keperawatan.

·         Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

·         Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.

·         Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

·         Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.

b.    Informasi untuk klien hendaknya :

§  Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

§  Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

§  Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

§  Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

4.   CBE (Charting By Exception)

            Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

1.      Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2.      Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

a.       Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien

b.      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.

c.       Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3.      Format CBE meliputi :

a.       Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)

b.      Intervensi flow sheet

c.       Grafik record

d.      Catatan bimbingan pasien

e.       Catatan pasien pulang

f.       Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)

g.      Daftar diagnose

h.      Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

i.        Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4.      Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

a.       Keuntungan

1)      Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2)      Data yang tidak normal nampak jelas.

3)      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4)      Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.

5)      Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

6)      Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7)      Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8)      Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9)      Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10)  Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

b.      Kerugian

1)      Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2)      Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3)      Pencatatan rutin sering diabaikan.

4)      Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5)      Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6)      Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

5.  Problem Intervenstion & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1.   Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

2.   Karakteristik PIE

ü  Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

ü  Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.

ü  Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

ü  Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

ü  Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

ü  Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

ü  Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).

3.  Keuntungan

a.       Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

b.      Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat  dihubungkan.

c.       Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

d.      Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

4.  Kerugian

ü  Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

ü  Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.

6.   FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data             :     Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Action          :     Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response      :     Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

1.   Penggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

2.   Keuntungan

·         Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”.

·         Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan

·         Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.

·         Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.

·         Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.

·         Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

3.   Kerugian

      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

http://enyretnaambarwati.blogspot.com/2010/03/model-pendokumentasian.html

Nursalam.  2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi  1. Jakarta : Salemba Medika.